人物檔案
李克清，我市著名心臟病專家，德州市人民醫(yī)院主任醫(yī)師。1985年畢業(yè)于青島醫(yī)學院，曾先后到中國醫(yī)科院北京阜外醫(yī)院心內科、北京朝陽醫(yī)院心臟中心進修學習。擅長診治各類心臟疾患，尤其是心臟病的介入性診治，救治了大量心臟病患者。
8月13日，德州市人民醫(yī)院心臟病專家李克清在德州晚報大講堂舉辦了一場精彩的冠心病防治講座，他以自己幾十年豐富的臨床經(jīng)驗和精湛的醫(yī)學知識告訴人們：要想活出健康，如果熱愛生命，就必須培養(yǎng)良好的生活習慣，遵守基本的醫(yī)學常識，精心呵護好我們身體最重要的器官之一——心臟。
冠心病是最常見的心臟病，是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和（或）器質性病變，故又稱缺血性心臟病。這些年中國冠心病發(fā)病率提高很快，急性心梗也在成倍增長。為什么會出現(xiàn)冠心病發(fā)病率的大幅上升？如何防治冠心病？現(xiàn)代醫(yī)學科學的發(fā)展如何促進了冠心病的診治？下面我們主要探討這些問題。
◎冠心病主要臨床表現(xiàn)
猝死型。在急性癥狀出現(xiàn)以后6小時內發(fā)生心臟驟停，病人突然死亡。主要原因是缺血造成心肌細胞電生理活動異常出現(xiàn)心律失常導致。隨著科技進步和認識提高，冠心病猝死率大大降低。如埋藏式除顫器就可有效地治療心律失常，明顯降低高?；颊叩牟∷缆省?BR>心絞痛型。心絞痛是冠心病的典型癥狀。很多冠心病病人對心絞痛描述不清，有的人表現(xiàn)為胸右邊疼，有的人則說是上腹部或后背痛。心絞痛主要表現(xiàn)是胸骨后痛，是一個片狀的模糊區(qū)域。再就是痛的性質，心絞痛是一種鈍痛、壓榨窒息樣痛，發(fā)生時患者往往不能動，什么也不能干，通過用藥、休息，疼痛得以緩解。心絞痛往往是一種放射樣痛，可放射到大腿部、頸部等等；對突發(fā)性心絞痛，也就是第一次發(fā)作的心絞痛，要趕緊吃藥、上醫(yī)院。突發(fā)性心絞痛，往往就是第一次產(chǎn)生心絞痛、第一次心梗、第一次就猝死，但如果積極處理，結果就會不一樣；另外，也要警惕疼痛性質的變化。如果出現(xiàn)心絞痛逐步加重，間歇期越來越短，這時要趕緊去醫(yī)院接受治療，以最大限度地保護心肌，防止心衰和致死。此外，我們還要高度注意不典型心絞痛。這樣的病人一般沒有什么癥狀，但結果就是心梗。發(fā)作時患者渾身無力，但一會兒即過；第二是胸悶憋氣，一般輕微活動就可引起。一旦發(fā)現(xiàn)這些“心絞痛等同癥狀”，都應及時到醫(yī)院檢查，以免延誤病情。
◎冠心病的診斷
1、心絞痛。冠心病典型的臨床癥狀往往是心絞痛，不典型的心絞痛也不要輕易排除是心絞痛，以免貽誤病情；2、心電圖。發(fā)作時的心電圖對于診斷心絞痛有重大意義，可選擇在心絞痛發(fā)作時查一下。還可以采取誘發(fā)心絞痛的方法以確認是否有患冠心病，但要慎重；3、運動實驗。主要包括蹬車實驗和活動平板實驗，檢出率在70-80%左右。對于是否做蹬車和活動平板實驗，病人有選擇的權利；4、核素心肌灌注試驗。被注射進身體的物質對紅細胞有很強的跟蹤能力，心肌缺血時紅細胞減少，這樣在特定區(qū)域就會出現(xiàn)“冷區(qū)”，就可以比較容易地診斷出是否患有冠心病；5、冠脈CT。這是近幾年才興起的新技術，能可靠地顯示冠狀動脈壁上的類脂斑塊，由此來指導人們使用降脂藥，從而大大減少心臟性猝死；6、冠脈造影。近二十年該技術得到了廣泛應用。冠脈造影是將特殊的導管經(jīng)大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變，這是一項風險極小、相對安全、幾乎無痛苦的手術。當脂質斑塊達到二分之一血管管徑時，盡管無癥狀和沒有心電圖的改變，但據(jù)此就可以確診為冠心?。?、冠脈內超聲。血管內超聲顯像是近年來應用于臨床以診斷血管病變的一種新的診斷手段，該方法具有直觀、準確等優(yōu)點。血管內超聲不僅可準確測量管腔及粥樣斑塊或纖維斑塊的大小，更重要的是它可提供粥樣斑塊的大體組織信息。
通過以上方法，完全能夠診斷出是否患有冠心病。
◎冠心病的預防
一級預防。一級預防就是采取措施對導致冠心病的危險因素進行干預，防止其發(fā)生。在這個時期要采取那些措施呢？1、控制血壓。對患有糖尿病的冠心病病人，血壓控制在130/80即可；對于一般冠心病病人，血壓要求在120/80以下，但舒張壓不宜過低；2、調脂治療。就是降低低密度脂蛋白，升高高密度脂蛋白，降低血清總膽固醇和甘油三酯的含量。放完支架后所要求的血脂水平就更低。血脂高的人一定要控制飲食，不吃油膩食物，但關鍵還是藥物治療，如他汀類藥物；3、糖尿病病人要嚴格控制血糖，因為糖尿病患者同時患冠心病的機會很大，患有冠心病以后的猝死率也高于一般冠心病患者；4、減肥。每周要活動五天，每天不少于半小時，須達到出汗為止。對冠心病病人，要在醫(yī)生指導下合理運動，盡量清晨不要活動，因為清晨人的血壓在逐步升高，氣溫又低，一運動使心率加快，導致心肌耗氧量增加，產(chǎn)生心肌缺血的疊加效應，極易造成血管內斑塊移位、松動或破裂，繼發(fā)血栓形成導致心梗；5、戒煙控酒。戒煙是必須的，酒也要適量；6、合理飲食。老年人不宜飽食，尤其是患有冠心病的病人，可少食多餐，且晚上一定少食。
二級預防。已經(jīng)確認患上冠心病的人，在注意以上所講的各類危險因素的同時，還要警惕和預防心梗，如何預防心梗？首先要強化調脂治療，再就是有些人就需要做冠脈介入。放過支架的人更要注意血壓控制、血糖控制以及最重要的血脂調整。病人一定要經(jīng)常查血脂，根據(jù)血脂情況調整藥物使用，絕不可大魚大肉，要多吃蔬菜。這一級預防主要須服用那些藥物呢？主要就是血小板聚集抑制劑氯吡格雷。放支架后第一年內，這個藥一定要吃。有些人把藥停了，結果又出現(xiàn)血管阻塞，導致急性心梗，前功盡棄。當然，血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑如卡托普利、依那普利，厄貝沙坦，也都是治療冠心病不可或缺的藥物。
三級預防。即冠心病并發(fā)癥的預防，如心律失常、心衰、休克，還包括一些機械性并發(fā)癥，如心臟破裂、心臟穿孔等等，做相應處理即可。
◎冠心病的治療
冠心病的一般治療就是以上所講的預防的內容，如控制飲食、控制各類危險因素、合理服藥等。下面介紹幾種最重要和最常用的藥物和手術。
關于藥物治療。目前，冠心病的藥物治療最基本的要素就是ABC，A就是阿司匹林，除了個別人有禁忌癥，成人一天可用一百毫克，可使冠心病發(fā)病率、腦卒中發(fā)病率大幅降低；B就是β受體阻斷劑，如倍他樂克，可以減慢心率、降低心肌收縮率，既可降壓又可預防冠心病猝死。這個藥治療冠心病的地位不可動搖，只要無禁忌癥，就須服用；C是硝酸酯類。如消心痛、魯南欣康等，主要作用是擴張冠脈，改善冠脈供血。這三類藥是治療冠心病的基石或者說三部曲。其他常用的還有轉化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑等，在醫(yī)生的指導下可選擇使用。
關于介入治療。一旦懷疑是急性心梗，首先想到的就是馬上到大醫(yī)院治療。對于急性心梗過去主要就是溶栓，現(xiàn)在已不僅限于溶栓，而是多采取更主動的辦法即介入治療，放入支架，使心梗致死率降低到了百分之幾，這是個非常大的壯舉。心梗遠比心絞痛嚴重，因為心梗就是心肌細胞的“減員”，必須用最快的有效方法阻止這一進程，搶救心肌細胞，使心衰發(fā)生率降低。如果一個急性心梗的病人從發(fā)作到到達醫(yī)院時間不超過三個小時，而醫(yī)院又不具備急診PCI（心臟支架手術），怎么辦？只要沒有禁忌癥，就要趕緊溶栓。如果溶栓成功，大約十天左右可以去做個造影，該放支架的放支架，這樣病人可免于再次心梗和猝死；如果三小時內沒有溶開，心梗的危險性依舊存在，就要在3到24小時內做補救性PCI，不要等。只要醫(yī)院有做介入的條件，還是以做介入為首選，因為溶栓溶解不了斑塊，達不到心肌有效的血流灌注；如果溶栓沒溶開，也無介入的條件，可做轉移PCI（轉院做支架手術），如果病人證實有缺血性心絞痛、心律失常、心衰或休克，就要馬上做轉移PCI，這樣病人獲益最大；還有一種心梗，可以考慮做擇期PCI，這就是病人來后已經(jīng)發(fā)作過了，病人已經(jīng)不再感覺疼痛和心慌憋氣，這時就不要急于去做PCI，一般在兩周后讓病人去做造影，只要病人有放支架的必要，且病人有此意愿，可進行PCI治療。
不穩(wěn)定型心絞痛或非ST段抬高型心梗。心肌酶高，有心絞痛的癥狀，叫非ST段抬高型心梗；如心絞痛發(fā)生的頻率越來越高，持續(xù)時間越來越長，間歇期越來越短，稱為不穩(wěn)定型心絞痛。這樣的病人來醫(yī)院后，應該首選藥物治療，如能達到有效控制，一周后可進行造影；如果病人來后藥物控制不管事，出現(xiàn)血液流動力學的改變，要趕緊到導管室做造影。對非ST段抬高型心梗進行藥物治療時，講究的是抗栓不溶栓，因為溶栓會有風險。
對于穩(wěn)定性心絞痛，如病人走四百五十米不痛，走五百米就出現(xiàn)心絞痛，這時就要以藥物治療為主；對勞累型心絞痛，支架治療最能改善生活質量，預防再次心梗方面比藥物治療為好。一般冠心病病人的治療，只要不是特殊行業(yè)，藥物治也可以，并不是只能做支架。有些冠心病病人也不適合做支架，有的人血管內多發(fā)性嚴重斑塊堵塞，就不適宜再做PCI治療。
關于冠脈搭橋術。對于一些特殊病人，如左主干病變同時并發(fā)三支血管病變的病人，要首選搭橋，因為這樣的病人已不適合再做支架了。
最后介紹新近出現(xiàn)的一種“雜交手術”。如果病人已經(jīng)放了三四個支架，另一條心臟血管還可以，就可以在不停止心跳的情況下做此手術，利用心臟內自己的血管再建血流通道，這樣再狹窄發(fā)生率就低。單純搭橋術容易引起靜脈橋的退行性變，十年八年血管又堵了，這是要注意的。
現(xiàn)在醫(yī)學發(fā)展很快，幾年一個臺階，我們除了必須了解最基本的冠心病知識，也有必要了解這些醫(yī)學的最新進展。
文字整理/瞻宇 攝影/劉振興