一、案例詳情

波市的X女士是一名家庭主婦，五年前她在朋友的推薦下為自己配置了新華保險《多倍保障重大疾病保險》，保額10萬元。

2021年6月中旬，X女士因“頭暈乏力20余天”，前往醫(yī)院就診，經(jīng)檢查診斷為右側(cè)側(cè)腦室中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤、顱內(nèi)占位性病變，后經(jīng)手術(shù)治療出院。

出院后的半年多時間里，因病情需要，她又輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院進行復(fù)查及康復(fù)治療，醫(yī)療費用的支出讓這個家庭陷入了困境。2022年2月份，X女士在收拾家務(wù)時發(fā)現(xiàn)了5年前為自己配置的保險保單，便立即撥打了新華保險客戶服務(wù)熱線95567咨詢保險責(zé)任和理賠事宜。

X女士整理齊全材料后提交了理賠申請，但是按照《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10），中樞神經(jīng)細(xì)胞瘤（WHO Ⅱ級）屬于行為動態(tài)未定性的腫瘤，同時根據(jù)合同條款約定，X女士的疾病診斷并未達(dá)到合同約定的 “良性腦腫瘤”賠付標(biāo)準(zhǔn)。

“想客戶之所想，急客戶之所急”，公司核賠人員第一時間前往客戶就診過的多家醫(yī)院訪談大夫了解病情及診斷依據(jù)，并獲取更詳盡的病理材料。根據(jù)新華保險2020年11月制定的《疾病保險產(chǎn)品擇優(yōu)理賠方案》，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼為0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）均納入良性腦腫瘤范疇，命名修訂為“嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤”。公司核賠人員從“擇優(yōu)理賠”的定義更有利于客戶的角度出發(fā)，根據(jù)調(diào)查結(jié)果及客戶疾病的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼和治療方案，出具了符合 “嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤”的賠付條件的理賠結(jié)論。

最終按照《多倍保障重大疾病保險》保險責(zé)任正常給付10萬元重大疾病保險金、5萬元前10年關(guān)愛保險金，并豁免后續(xù)共15期保費合計6.24萬元，該保單繼續(xù)有效。結(jié)案后，X女士多次感謝公司能夠給出人性化的賠付標(biāo)準(zhǔn)，能夠與時俱進在醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的同時不斷改善理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，得到了客戶和機構(gòu)的一致好評。

二、案例啟示

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最新進展并結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展情況，并廣泛研究參考國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定了《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范(2020年修訂版)》。新華保險已根據(jù)監(jiān)管要求與發(fā)展現(xiàn)狀同步更新重大疾病標(biāo)準(zhǔn)定義，于2020年11月制定了《疾病保險產(chǎn)品擇優(yōu)理賠方案》。

新華保險將始終秉承“快理賠、優(yōu)服務(wù)”的品牌特色，保障所有新老客戶權(quán)益，針對未使用新規(guī)范定義的全部疾病保險產(chǎn)品，包括重大疾病保險產(chǎn)品、惡性腫瘤或心腦血管疾病等特種疾病保險產(chǎn)品，將擇優(yōu)按照該病種在新舊規(guī)范中更有利于客戶賠付的定義作為理賠依據(jù)。